Jdi na obsah Jdi na menu
 

Šestnáct obětí - Vzpomínka českého epidemiologa

V letech 1962 až 1965 podlehlo 16 lidí ve věku od 8 do 25 let zánětu mozku a mozkových blan. Všechny oběti krátce před smrtí plavaly ve veřejném bazénu v Ústí nad Labem. Začal se psát napínavý příběh, jenž může mít kdykoli pokračování. Jsme na ně připraveni?

Počátkem 60 let jsem pracoval jako přednosta epidemiologického odboru Krajské hygienicko-epidemiologické stanice v Ústí nad Labem. V létě 1962 nám byl nahlášen smrtelný případ hnisavého zánětu mozku a mozkových blan (meningoencefalitis). Krátce nato následovala podobná úmrtí dalších 2 mladých lidí.

Mikrobiologové a infekcionisté nenašli meningokoky – bakterie, které by se v takových případech daly očekávat. A přestože onemocnění mělo ve všech případech neobvykle prudký průběh, nikdo zpočátku neuvažoval o tom, že by mezi nimi mohla být epidemiologická souvislost.

Koncem června 1963 během 10 dnů onemocnělo a zemřelo 6 lidí. Vodítkem pro pátrání po zdroji nákazy byla skutečnost, že všichni před onemocněním navštívili některý z ústeckých plaveckých bazénů.

V Ústí tehdy fungovaly kryté lázně Dr. Vrbenského na Střekově a Městské lázně a 2 moderní otevřené bazény – Na Klíši a v Brné. Především v létě probíhaly kurzy plavání a vodních sportů pro nejrůznější typy škol. Podařilo se potvrdit, že všichni zemřelí navštívili alespoň jednou kryté Lázně dr. Vrbenského.

Hygienici ani bakteriologové při pitvách ani v bazénech nenašli žádné podezřelé mikroby. Nepodařilo se nalézt nikoho, kdo by onemocnění přežil. Vodaři kontrolovali a zlepšovali vodní zásobování všech lázní, My jsme marně hledali lehčí případy nemoci, dohlíželi jsme na programy plaveckých kurzů atd. Spolehlivě se podařilo zjistit pouze to, že zdroj nákazy je skutečně pouze ve Vrbenského krytých lázních, přestože byly nejčistší a nejlépe udržované.

Po několika měsících údržby lázní a vyšetřování se lázně znovu otevřely, plavecké kurzy se pečlivě sledovaly a léto proběhlo bez problémů.

Koncem října 1964 opět během 10 dnů zemřelo 5 lidí. Tentokrát se všechna voda v Lázních dr. Vrbenského, které do té doby využívaly vodárensky upravenou vodu z Labe, vyměnila za vodu vodovodní. Lázně navštěvovaly skupiny odborníků a na základě jejich doporučení byla přijata řada opatření, ale když v září a říjnu 1965 zemřeli další 2 mladiství, lázně byly definitivně uzavřeny.

Případ tím byl vyřešen, žádné další onemocnění se už v Ústí neobjevilo. Výzkum nemoci sice pokračoval, ale stále s negativními výsledky.

Můj návrh, aby se materiál z mozků nemocných naočkoval pokusným zvířatům, byl jednomyslně odmítnut bakteriology jako logický nesmysl. „Co bychom tam hledali, když to nevyrostlo v našich kultivacích?“ Na tuto otázku jsem samozřejmě neuměl odpovědět, ač jsem měl na svém psacím stole stále lísteček se slovy: Nová nemoc? Otrava chemickým jedem? 

Katastrofální epidemie byla takového rázu, že o důležitých odběrech rozhodovali jen ti nejvýše postavení odborníci. Byli přesvědčeni, že nemoc je způsobena bakteriemi, možnost jiného původce hnisavé meningitidy nezvažovali. V roce 1966 se situace uklidnila a já jsem z epidemiologie v Ústí nad Labem odešel do Prahy.

V Ústavu epidemiologie a mikrobiologie byla ustavena skupina specialistů v čele s doc. Bělou Vysokou-Buriánovou, vedoucí oddělení pertuse (černého kašle), která pod záštitou prof. Karla Rašky vypracovala dvousvazkovou závěrečnou zprávu.

Za původce epidemie byla označena bakterie mima polymorpha Spouštěcím faktorem měl být údajně fyzický stres, kterému byli vystaveni při intenzivním výcviku účastníci plaveckých kurzů. O nějakém mimořádném stresu přitom nemohlo být řeči a bakterie, kterou se podle zprávy podařilo vypěstovat z pitevních materiálů, se do nich zjevně dostala jako sekundární kontaminace – mikrobiologové ji vypěstovali i z vodovodní vody. Autoři zprávy to museli vědět, ale případ zkrátka bylo třeba uzavřít za každou cenu.

Améba na scéně

Situace se radikálně změnila v létě 1967. Pracoval jsem tehdy jako odborný asistent katedry epidemiologie Ústavu pro doškolování lékařů a farmaceutů v Praze. Jednoho dne mi zavolal doktor Lubor Červa z Vojenského ústavu hygieny, epidemiologie a mikrobiologie a zeptal se mě, zda je pravda, že je případ vyřešen bakteriologickým nálezem. Odpověděl jsem důrazně, že pravý opak je pravdou. Hned se mi dostalo rychlé a věcné informace o možnosti, že by onemocnění mohlo být způsobeno patogenními měňavkami (amébami). Koncem 50 let totiž patolog C. G. Culbertson zjistil, že améby podobného vzhledu mohou aktivně proniknout do mozku a vyvolat meningoencefalitidu u myší, na nichž se testovala sterilita jednotlivých šarží při výrobě vakcíny proti obrně. V roce 1965 se objevily první publikace patologů o nálezech takovýchto améb v mozkové tkáni lidí.

Dodal, že améby mohly být při mikroskopickém vyšetření považovány za leukocyty (typ bílých krvinek), které tam samozřejmě musely také být. Tento argument mne přesvědčil, že možnost amébové infekce je třeba brát vážně.

Histologická vyšetření dělali naši schopní patologové, nejvíce v Teplicích, kde většina nemocných zemřela, ale i v Liberci a Ústí, kde vyšetřovali jednotlivé případy. Myslím, že mne dr. Červa hned poté navštívil, a protože patologem v Liberci byl můj kolega dr. Jan Pur, požádali jsme ho telefonicky o možnost preparáty znovu prohlédnout. Když souhlasil, okamžitě jsme odjeli do Liberce, kde již dr. Pur seděl nad mikroskopem a očekával to nejhorší neboli zcela nové posouzení histologických nálezů. Jeho přístup byl ale velice pozitivní, a tak dr. Červa potvrdil jednoznačnou diagnózu nemoci, a to postupně u všech zemřelých pacientů.

Červův šéf se s prof. Raškou znal, zavolal mu a Raška Červu na jednu schůzi pracovní skupiny přizval. Radikálně změnit závěry vyšetřování ale odmítl. Navrhl pouze doplnit kapitolu o tom, že na vzniku onemocnění se mohly podílet i améby. Nález přitom byl jednoznačný – améby ve vzorcích dominovaly. Naše závěry jsme proto samostatně publikovali.

Bazén lázní byl opět napuštěn a s dr. Červou jsme tam pravidelně dojížděli, plavali a odebírali vzorky vody. Ty ukázaly výskyt podobných améb, ale ne vysoce virulentních kmenů, které by mohly způsobit onemocnění. Po zhodnocení situace se všemi zodpovědnými činiteli jsme povolili otevřít lázně i pro veřejnost, což se také stalo.

Stále nepřipraveni

V létě 1968 se však ukázalo, že běžná rutina infekčních oddělení a bakteriologických laboratoří je navzdory tomu, že jejich pracovníci se podíleli na publikacích o amébové epidemii, stále soustředěna pouze na výskyt hnisavých meningitid způsobených bakteriemi.

Nebylo proto nic platné, že všichni pacienti s podobnými nemocemi v ústeckém kraji byli hospitalizováni právě jen na těchto infekčních odděleních. V Teplicích zemřel v červnu dvanáctiletý chlapec, který se nekoupal v ústeckém bazénu, ale ve výtoku chladicí vody z tehdejších Chemických závodů Československo-sovětského přátelství v Litvínově.

Nikdo nepoznal, že může jít o stejnou nemoc. Až kultivace materiálů povinně posílaných do parazitologické laboratoře dr. Červy opět potvrdila diagnózu hnisavé amébové menigoencefalitidy a byl zachycen živý kmen virulentní améby.

Až mnohem později se vysvětlilo i to, proč mezi oběťmi byli především účastníci plaveckých kurzů a nikoli další návštěvníci Lázní dr. Vrbenského. V tamním bazénu se totiž před sportovní aktivitou musela občas – před zápasy vodního póla – zvednout hladina vody, aby i v mělčí části určené dětem byla dostatečná hloubka. Při opětném snížení hladiny docházelo k vyplavení améb, které přežívaly v prasklinách keramického obkladu stěn. Kromě pětadvacetileté učitelky byly mezi oběťmi výhradně děti, což souvisí s tím, že se dětem při plavání často dostane voda do nosu, který představuje vstupní bránu infekce.

Nebezpečí trvá

V srpnu 1968 jsem odešel do Švédska. I když pracuji v jiném oboru medicíny, všímám si stále ojedinělých případů hnisavé meningitidy, často i fatálních, u nichž se nepodařilo prokázat původce onemocnění. Od té doby byly totiž popsány další perakutně probíhající naegleriosy v mnoha zemích světa. Jeden případ se objevil i u nás; v roce 1984 zemřel jedenáctiletý chlapec poté, co se vykoupal v potoce s vodou z chladicího okruhu elektrárny v Prunéřově.

V roce 2011

Zdravotnické orgány v americké Louisianě varovaly před používáním obyčejné vodovodní vody pro proplachování nosu speciální konvičkou - zemřeli tehdy 2 lidé. „Pro přípravu proplachovacího roztoku použijte destilovanou, sterilní nebo převařenou vodu,“ radil hlavní epidemiolog státu Louisiana Raoult Ratard.

V roce 2012

Naegleria fowleri zabila 10 lidí v pákistánském Karáčí.

Léčba infekce mozku způsobené amébami je v některých případech možná, odhalí-li se včas příčina. Loni lékaři zachránili dvanáctiletou dívku Kali z Arkansasu, která se nakazila při koupání ve venkovním koupališti. Zabrala kombinace řízeného podchlazení organismu, antibiotik a nově zkoušeného cytostatika Miltefosinu určeného primárně pro boj s rakovinou prsu.

Je chyba, že u každého úmrtí dětí a mladých lidí na hnisavou meningoencefalitidu lékaři neposílají informovanému patologovi materiál k histologickému vyšetření, jak se doporučuje v stále platných Standardních metodách diagnostiky naegleriózy z r. 1978. Také systém odběrů praktikovaných ve Švédsku zvaný „sterilní lokál“ znamená, že s dosavadní praxí zůstanou možné případy smrtelného onemocnění opět nepoznané a bez možnosti léčení.

V každém případě však byla ústecká epidemie impulsem k celosvětovému intenzivnímu výzkumu této nové skupiny potenciálních patogenů. Ukázala totiž, že i moderní sportovní nebo rekreační zařízení se mohou při hygienických závadách v provozu stát vážnou zdravotní nebo životní hrozbou, podobně jako dnes i nové bydlení s bazény a koupelnami a voda v tělesné kultuře.

Smrtící améba

Naegleria fowleri je jednobuněčný organismus, zástupce kmene Percolozoa (améboflageláti). Je termofilní (nejvíce jí vyhovují teploty do 46 °C), vyskytuje se v teplých sladkých vodách (řekách, jezerech, teplých pramenech, chladicích vodách průmyslových závodů, vzácně i v bazénech) a v půdě. Ve svém životním cyklu střídá stadia améby (10– 35 μm), bičíkovce (10–16 μm) a odolných cyst (7–15 μm). Běžně se živí bakteriemi, ale vzácně může napadat člověka, u něhož vyvolává primární amébovou meningoencefalitidu (PAM).

Nemoc se projevuje nejprve bolestí hlavy, horečkou, nevolností, během několika dní pacient upadá do bezvědomí a umírá. Nákazu mohou vyvolat améby po proniknutí do organismu nosem, odkud se podél čichového nervu přesouvají do mozku a napadají nervovou tkáň. Pitím vody se nakazit nelze a nemoc není přenosná.

Celosvětově bylo zatím potvrzeno kolem dvou set případů, ústecká epidemie z let 1962–1965 zůstává počtem obětí největší. Nové infekce PAM se vyskytují téměř každoročně v USA (dosud bylo registrováno 132 případů), řada případů byla pozorována v Austrálii, v Mexiku, ale i ve Francii, v Belgii, Velké Británii a dalších zemích.

Podle údajů amerického Centra pro kontrolu nemocí (CDC) je asi 75 % případů správně diagnostikováno až z pitevních nálezů. Umírá asi 97 % nakažených, zatím jsou zdokumentovány pouze čtyři případy přeživších (v letech 1978, 2003 a dva v roce 2013).

První nálezy améb tohoto typu v mozkové tkáni lidí (celkem 8 případů) zaznamenali a publikovali jako kuriozitu patologové v USA a Austrálii v letech 1965 a 1966. Dnes víme, že perakutně probíhající infekce u člověka působí améba druhu Naegleria owleri, améby rodu Acanthameba a Balamuthia způsobují vzácně chronicky probíhající infekce mozku. Acanthameby mohou napadnout také rohovku očí u uživatelů kontaktních čoček. Rozšíření těchto améb je kosmopolitní. Zdrojem infekčního agens mohou být sladkovodní nádrže ve volné přírodě, umělá plavecká zařízení s upravovanou vodou, ale i vodovodní voda.

Publikováno: Karel Novák - Vesmír 9/2014, Zdroj: http://casopis.vesmir.cz/clanek/sestnact-obeti-prekvapivy-pachatel

 Koupaliště Michal - bojuje